2014-01-15
國立成功大學副校長兼醫學院院長/宋瑞珍
前 言
心房纖維顫動（AF）（atrial fibrillation）是臨床上心律不整疾病（cardiac rhythm disorders）中很常見的一種問題。在美國大約有230萬的成年病人有AF。一般而言，AF的發生和心房（atrium）的退化病變（degenerative
changes）有關。因此，年齡越大，發生率越高。另外，心臟血管疾病，特別是風濕性心臟病（rheumatic heart
disease）、心力衰竭（congestive heart failure）和高血壓（hypertension）及糖尿病（diabetes
mellitus），會加速心房組織的退化，促進AF的產生。55歲上下的民眾約少於1%有AF，但在80歲以上的民眾約10%以上有AF。統計學上，男性比較女性容易得AF。
AF的病人很可能有虛弱（weakness）、心悸（palpitation）和胸部不舒服（chest
discomfort）的感覺。AF最容易引起的併發症（complications）是中風（stroke）（cerebral vascular
accident）及心力衰竭（congestive heart
failure）。單有AF的病人，中風的危險性是一般人的5至6倍。值得注意的是在美國由西元1985到1999年，因AF而住院的次數由154,086增加到376,487(2)；而在每100,000人中，死亡時有AF，由1980年的27.6增加到1998年的69.8(3)。因此，AF給我們社會帶來的經濟負擔（socio-economic burden）相當重，而且隨著老人人口的增加而逐年提高。
心房纖維顫動產生併發症的原因
AF導致中風的原因，一般認為是由於AF失去有效的心房收縮（atrial
contraction），以致於血液在心房的滯留（stagnation），促成血栓的形成（thrombus
formation）。血栓如脫離心房而進入心室（ventricle），可經由大動脈（aorta）跑到其他器官（target
organs）引起栓塞（embolism）。如到腦部（brain）則導致中風。同時，很多AF病人患有血管硬化（atherosclerosis）的疾病，大動脈由於有內壁組織的病變，可產生剝離（plague
separation）的現象，這樣也可在任何器官造成膽固醇栓塞（cholesterol embolism）。如剝離的組織跑到腦部也可引起中風。
AF心房搏動（atrial impulse）的次數大約每分鐘350-600。還好有房室竇結（atrioventricular
node）的過濾功能（filter
function）使心房搏動到達心室的次數，每分鐘祇有140-200。快速的心室跳動在有心臟病的病人，可短期內導致心力衰竭。另外，長期心跳太快也可引起心臟組織再造（tissue
remodeling）導致心室肥大（ventricular
hypertrophy），變成一種心臟肌肉的疾病（tachycardia-induced
cardiomyopathy）。久而久之，心肌功能衰退，可以產生心力衰竭，甚至猝死症（sudden death）。
心房纖維顫動的藥物治療方法
目前，AF藥物治療的方向有二種：(1) 完全壓抑AF，以保持正常的心律（normal rhythm）；(2)
讓AF持續，但降低心室跳動的次數，保持每分鐘在70左右。前者稱為心律控制（rhythm control），後者稱為心速控制（rate
control）。心律控制的理想是利用壓抑AF，使病人不致於產生上述所提因AF而引起的併發症，特別是中風及心力衰竭，並且維持正常的心房及心室配合（synchronization）的功能，以達到最好的心排出量（cardiac
output）。而心速控制，雖不能壓抑AF，但可讓心室的心跳維持在50-90（平均70左右）之間，使病人不會感到不舒服。但是因為AF的持續存在，病人必須用血液抗凝劑（anticoagulant）（coumadin）來防止AF可能引起的中風。
以上所述是AF藥物治療的原則，依病人的病況而定，採取心律控制或心速控制。年輕的及沒有其他心臟病者，大都以心律控制為準則。而年老的如65歲以上者，特別是有心臟病的，因為AF大都是永久性的（permanent
form），則以心速控制為準則。最近有幾個研究成果發表，值得我們注意，如在新英格蘭雜誌刊登的AFFIRM研究(3)。這個研究是由很多醫學中心採隨意分配的方法（multicenter,
randomized）比較這二個AF治療策略（心律控制及心速控制）的結果。總共有4060名病人，平均年齡為69.7±9年。其中70.8%的病人有高血壓，38.2%有心血管疾病，而且很多人又有左心房擴大和左心室功能不良（left
atrial enlargement and left ventricular
dysfunction）。隨意分配之後，2077人接受心律控制，2033人接受心速控制治療。在平均3.5年的追踪中，死亡人數二組不相上下（心律控制組356人，心速控制組310人），五年的死亡率分別為23.8及21.3%。因此，結論是在65歲以上常患有高血壓及心臟病的AF病人，應該可接受採用心律控制或心速控制。在這個研究報告中，應該提醒大家的是心律控制組有較多的藥物副作用（adverse
drug
effects），而且比較需要再住院（hospitalization）。而二組中，中風的病人都是跟停止或服用不足量的抗凝血藥物coumadin有關。這個研究的結果，也被其他類似的研究成果報告所肯定。換言之，在這些較高齡的病人（65歲以上），心速控制並不亞於心律控制，但如要防止或減少中風的機會，則病人都必須服用血液抗凝劑coumadin，並把INR
(internationalized
ratio)保持在2.0左右。另外，心律控制組較容易發生藥物副作用的原因，是因為控制心律的藥物大都為第一及第三類對抗心律不整藥（Class I
and Class III antiarrhythmic agents），如propafenone, flecanide,
quinidine及sotalol。這些藥物的減少心臟收縮能力（negative inotropic
effects）及引起心律惡化（proarrhythmia），遠較控制心速的藥物如digitalis、b-blockers及calcium
channel blockers來得多，病人會因此產生心力衰竭及猝死症。
心房顫動和心力衰竭的互動
如前所述，心力衰竭可因AF而產生。然而，心力衰竭也可本身促成AF的發生。二者同時存在時，死亡率也會因而更加提高。在心力衰竭的治療藥物中，儘可能用Angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI)。ACEI則除了有可促成血流力學（hemodynamics）的改變來改善心臟的功能以外，本身也可減低AF發生的機會。最近動物實驗證明ACEI對心房組織有防止因AF而引起的心電生理再造化（electrical remodeling）的過程，因而減少AF的發生及AF變成永久性。臨床上，ACEI減低AF的發生，連帶的也可減少中風的機會。在一群9297病人中，平均年齡為66歲，很多人有高血壓（46-47%）、心血管疾病（79-81%）、糖尿病（38-48%）、高血脂肪（65-66%），及過去有過心肌梗塞（51-53%）。其中651名病人接受ramipril，一種ACEI的藥物（每天10
mg）治療，這些病人和另一組826沒吃ramipril的病人做比較。五年之後，證明ramipril可減低死亡率（6.1% v.s.
8.1%），心肌梗塞（9.9% v.s. 12.3%），中風（3.4% v.s. 4.9%），猝死症（0.8% v.s.
1.3%），以及心力衰竭（9% v.s. 11.5%）的機率。這些差異在統計學上都達到了臨床上的意義（p <
0.05）。其中，中風的減少很可能跟ACEI減少AF的發生有關。
總 結
心房顫動（AF）是消耗社會成本很重的一種心律不整的疾病。它可發生在一般似同健康的人，也可附加於其他心臟血管疾病之上，AF除了讓病人感覺到心悸及不舒服之外，亦可引起中風及心力衰竭。其治療方法因人而異，可由生活習慣的改變，如不喝酒、不亂吃藥、安定精神、適度運動等著手。但有的人必須用藥物治療。藥物治療的策略，在65歲以上的病人，心速控制（rate
control）並不亞於心律控制（rhythm
control），而且比較不會有藥物的副作用。另外，ACEI也可減低AF的發生率，應在適當的臨床情況（clinical
settings）下，加以善用。而在中風危險性高的病人，不管是心律或心速控制，仍須長期使用足夠的血液抗凝藥coumadin來預防中風。
沒有留言:
張貼留言