胰島素的使用方法

• 胰島素阻抗
• 胰島素阻抗指數(HOMA-IR) = (飯前血糖 x 飯前胰島素值)/405
• HOMA-IR ≦ 1.4             正常
• 1.5 ≦ HOMA-IR ≦ 1.9   輕微胰島素阻抗
• 2.0 ≦ HOMA-IR             嚴重胰島素阻抗
•  計算適當的胰島素劑量：密西根州大學-JustInTimeMedicine(及時醫療)
• Insulin初始劑量
• Starting : Insulin 10 U or 0.2U/kg moring or HS
• Check fasting blood sugar(FBS) daily(每天檢測空腹血糖)
• Increase Insulin 2U/3 days, till FBS during 70~130mg/dL
• If FBS >180mg/dL, Increase Long-acting insulin 4U/3 days
• 計算胰島素劑量：一般經驗法則(A General Rule of Thumb)
• total daily dose(TDD) of insulin = Weight in pounds / 4  = Weight in Kgs / 2 (1 Kg = 2.2 pounds)
• 如果病人需要basal and prandial(餐食) insulin，則在 TDD 中，50% 應該是基礎劑量，50% 應與膳食一起用於碳水化合物 (CHO) 覆蓋(TDD = 50% basal + 50% prandial)
• 估算需要隨餐注射多少速效胰島素才能補充飲食攝取的碳水化合物(CHO)，請使用the Rule of 500：500 ÷ TDD = 每 1U rapid insulin可降膳食中的碳水化合物? g，從而決定該餐要打多少insulin
• 矯正餐前高血糖，可以使用the Rule of 1800：1800 ÷ TDD =每 1U rapid insulin預計可降血糖 ? mg/dL
• 應用計算
• Patient with BW 100kg
• TDD=100kg÷2=50(U)
• Basal insulin ≒ 25 U, Prandial insulin total ≒25U(分三餐)
• The Rule of 500 : 500 ÷ TDD = 10(g) ➜即吃10 g 碳水化合物，需要加1 U insulin去降血糖
• The Rule of 1800 : 1800 ÷ TDD = 36 (mg/dL)➜若病人當下血糖為220mg/dL，若要吃60g CHO➜[(220-120) ÷ 36] + [60 ÷ 10] =[2.77] + [6] = [3] + [6] = 9(U) insulin bolus
• 其他狀況胰島素的調整
• Hypoglycemia : Decrease dose by > 4 units or 10% (if dose > 60 units)
• HBA1C < 7% after 2 months：Continue regimen
• HBA1C > 7% after 2 months：Check blood sugar pre-lunch; pre-dinner and pre-bedtime
• Reference：Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical Care in Diabetes—2018.  Diabetes Care 2018 Jan; 41(Supplement 1): S73-S85.
• 高血糖補/加打速效計算法
• 短效胰島素的1500及450法則
• 首先，先算出你一天的總計量的總和
• 假設三餐都打8U的短效，睡前打16U的超長效➜TDD = 8U*3 + 16U=40U
• 1500法則➜是用來算你若補打1U可以降多少的血糖值
• 1500÷40U=37.5=37血糖值(無條件捨去法)
• 450法則➜是算你打1U可以代謝掉多少的碳水化合物
• 450÷40U=11.25=11g的碳水化合物(無條件捨去法)
• 這樣算出來
• 當你補打1U的胰島素就可以降37的血糖值
• 你1U的胰島素可以代謝掉11g的碳水化合物
• 速效胰島素的1800及500法則(同上)
• 500法則不適用小小孩，比較適用成人，小小孩(學齡/學齡前)可使用300法則試試看。
• 飯前血糖高補打劑量的公式(以速效舉例)
• (現在血糖 -100mg/dl)/(1800÷ 一天總劑量) = A需求補打劑量
• (100mg/dl 是您的目標血糖值，也可往上/下修正)
• 當餐原本需施打的隨餐劑量+A需求補打劑量= 本餐需施打的隨餐胰島素總劑量
• 如果是飯後的高補打可以打七折，或是把目標值從100提昇到150來計算看哪一種適合。
• 以小小孩的例子來講，空腹補打是需打5折或7折，需自行測試，隨餐補打劑量一般需補足不需減少。
• 如果是小小孩午夜高血糖或睡前加打甚至劑量可以÷2（空腹狀態下）。
• 修正後的胰島素施打(大欣診所)
• Initial insulin dose : Insulin 10 U or 0.2U/kg moring or HS
• The goal of FBS : 60~110 mg/dL(<65y/o), 60~120mg/dL(>65y/o)[一般血糖機會和抽血結果差距10~20mg/dL]，所以血糖控制的標準為(以血糖機為測量工具時)
1. < 65y/o：80(60+20) mg/dL~120(110+10) mg/dL
2. >65y/o：80~130mg/dL
• 胰島素的劑量調整方式(以血糖機量測為標準)
1. FBS < 80 mg/dL ：Long active insulin  -4U
2. 80mg/dL <FBS <100mg/dL : Long active insulin -2U
3. 100mg/dL< FBS <120(130)mg/dL : maintain
4. 120(130)mg/dL < FBS < 200mg/dL : 持續3天, Long active insulin -2U
5. FBS > 200mg/dL : Long active insulin + 2U

常用點滴醫囑

HHS or DKA
=RI line : N/S 500ml + RI 50U + KCl 10meq run 40ml/hr
=Line 2: N/S 500ml run 100ml/hr

=IF F/S < 250mg/dL, RI line run 10ml/hr

=IF Na > 150meq/dL, N/S→half saline

=ABG stat

=Osmo(B)/Na/K/Cl, BUN/Cr stat

=Osmo(U) stat

=F/S q2hrs

IF F/S <250mg/dL and Osmo(B) < 290, F/S q6h

=Venous gas q4h x 2 (DKA)

Dengue fever

=TPR and BP q8h

=IVF, keep line open

=CBC/DC, S/R, U/R stat

=CXR

=PT, APTT stat

=DIC profile:D-Dimer, 3P’, Fibrinogen(susp DHF)

=ABG (susp DHF)

=Abd echo (susp DHF)

=CBC/DC qd

AMI

=NTG 1# SL stat

=Morphin 3~5mg IV push

=O2 NC 2L/min

=Aspirin(324mg) 1# po

=On EKG monitor

=Complete EKG (If II, III, aVF有finding=>做R’t side EKG)

=CK-MB, Troponin I, Myoglobin

=Heparin 5000U IV bolus

=Heparin 20000U + N/S 500ml run 20ml/hr↑↓ 3ml/hr to keep APTT prolong 1.5~2.0 index

=Check APTT q6h

Unstable Angina

=Aspirin(100) 1# qd

=Inderal(10) 1# tid

=Captopril 1# tid

=Isordil(10) 1# tid

=Heparin

Enoxaprin 1PC stat + Q12H

=O2 NC 2L/min

=EKG if chest pain

=Check CPK, LDH isoenzyme

Angina

Anti-platelet:

Clopidogrel(Plavix), Aspirin

Anti-ischemia:

NTG 3# SL無效(5 mins, 5mins 給 NTG)

↓

Morphine, β-blocker, Ca+2 channel blocker, ACEI(or ARB)→IABP

BP < 100 不可給ACEI

BP< 90 or HR <50不給NTG

Low mocular weight Heparin 1mg/kg bid SC

↓

12hrs內

New LBBB or ST-elevation( 0.1mV以上, 2個Lead)

→給thrombolytic Tx : t-PA or Aggrastat(GIIa/IIIb inhibitor)

CADP (連續可攜式腹膜透析；Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis) peritonitis order

1. Check Dialysate Routine + Gram stain + Acid fast stain

2. Check Dialystate culture(需、厭氧)，留抽50ml sample x 2PC(檢驗需註明*請離心後再種於培養上*)

3. B/C x2 times if BT > 38℃

4. Check CBC/DC, sugar stat

5. Medication

(1) Anuria(< 100ml/day)

=Cefazoline 500ml/L loading dose then 125mg/L in each exchange

=GM 8mg/L loading dose then 4mg/L qd

(2) 有urine(>100ml/day)

=Cefazoline 500ml/L loading dose then 125mg/L in each exchange

=Ceftazidime 250mg/L loading dose then 125mg/L in each exchange

6. Heparin 1000u/L per bag x 3 days

7. Check dialysate routine + gram stain qd x 3 days if admission

抽胸水 and 腹水：

Pleural routine, Gram stain, TP, LDH , Glu, Bacteria culture, TB smear and culture, CEA, cytology

Sedation

Dormicum(15mg) 2PC + 54ml run 5ml/hr 上下 1ml/hr

Pleuroparietopexy(Pleurodesis)

Osytetracyclin 4 vial + 2% 10cc xylocaine→dilute成50cc by N/S

Seizure

Dilantin(100mg/5ml) 6Amp + N/S 70ml run >30mins

Dilantin 1PC q8h IVD

Arrhythmia

Amiodarone 2Amp in 200ml N/S run > 60mins

Amiodarone 6Amp in D5W 500ml run 20ml/hr

Cardiogenic shock

Dobutamin 500mg(2PC) in D5W 250ml run 5~10 gtt/min

幫助氣管插管及與人工呼吸器的協調

Cisatracurium 10PC in N/S 500ml run 10ml/hr

High dose Losec

Losec 1PC in N/S 100ml run 20ml/hr

低血磷

Neutral phosphate 15ml qid po

[說明]

• Dopamine多巴胺：Dopamine有三位主顧：α1、β1和Dopamine接受器。不管濃度多少，Dopamine都會同時刺激三個接受器，然而不同濃度會引致不同的主要效應。
1. 低濃度的Dopamine對Dopamine接受器的刺激最大，主要效應是舒張腎血管床（Renal Vascular Bed）血管璧肌肉，增加腎臟的血液供應
2. 中濃度的Dopamine對β1接受器的刺激最大，主要效應是增強心肌收縮力
3. 高濃度的Dopamine對α1接受器的刺激最大，主要效應是收縮血管𤩹肌肉，引致血管收縮Vasoconstriction。
4. 中濃度的Dopamine是Inotrope(正向肌力，即為強心劑)，高濃度的Dopamine是Vasopressor
• Dobutamine（多保他命）：Dobutamine是人工合成藥物，並不是天然產物。Dobutamine主要刺激β1接受器，增強心肌收縮力。換言之，Dobutamine是Inotrope。
• 在Septic Shock（敗血性休克）中，週邊血管舒張（Vasodilation），使用高濃度的Dopamine可引致血管收縮（Vasoconstriction），穩定血壓。
• 在Cardiogenic Shock（心因性休克）中，心臟收縮力不佳，使用Dobutamine可增強心肌收縮力，維持Cardiac Output，從而穩定血壓。
• Cisatracurium ：為一高選擇性及競爭性的非去極化神經肌肉阻斷劑。可作為全身麻醉之輔助劑或加護病房使用，用以鬆弛骨骼肌，幫助氣管插管及與人工呼吸器的協調。

一、頭骨與顱腔(The head and cranial cavity)

(一) 頭骨的骨骼

A.前面觀

1.眶上孔(Supra-orbital foramen)：有supra-orbital nerve及supra-orbital artery通過。 

(1) Supra-orbital nerve：為frontal nerve的分支，也是CN V1分支的分支。 

(2) Supra-orbital artery：眼動脈分支。 

2.眼眶包含的bone有：frontal bone、Zygomatic bone、maxillary bone、Lacrimal bone、Ethmoid bone(篩骨)、Sphenoid bone及Palatine共七塊。 

3.視神經孔(Optical foramen)：有optic nerve(CN II)及眼動脈(ophthalmic artery)通過。 

4.眶上裂(superior orbital fissure)：蝶骨(sphenoid bone)小翼與大翼間的裂孔，有動眼神經oculomotor nerve(CN III)、滑車神經trochlear nerve(CN IV)、額神經frontal nerve(CN V₁的分支)、淚腺神經lacrimal nerve(CN V₁的分支)、鼻睫神經nasociliary nerve(CN V₁的分支)、外旋神經abducent nerve(CN VI)及眼靜脈和眼動脈的腦膜支。 

5.眶下裂(inferior orbital fissure)：sphenoid bone與maxillary bone間的裂孔，有顴骨神經zygomatic nerve(CN V₂分支)、infra-orbital nerve(CN V₂分支)及infra-orbital vessel。 

6.鼻淚管道(naso-lacrimal canal)：位於lacrimal bone上，內有鼻淚管nasolacrimal duct，其開口在下鼻甲(inferior nasal concha)。 

7.眶下孔(Infra-orbital foramen)：有眶下神經infra-orbital nerve(CN V₂分支)及眶下動脈infra-orbital artery。 

8.頦孔(Mental foramen)：頦神經mental nerve(CN V₃分支的分支)。

B.側面觀

1.翼點(Pterion；又稱太陽穴)：乃由frontal bone、parietal bone、sphenoid bone的greater wing及temporal bone的squamous portion癒合而成。 

2.星點(Asterion)：乃由parietal bone、occipital bone及temporal bone的mastoid process癒合而成。 

3.顳窩(Temporal fossa)：Temporal muscle附著處。 

4.顳下窩(Infra-temporal fossa)：內含翼狀肌pterygoid muscle及嚼肌masseter。

C.上面觀

1.前囱(Anterior fontanelle；Bregma)：出生後2~3歲關閉。 

2.後囱(Posterior fontanelle)：出生後3個月關閉。

 D.後面觀

1.人字縫(Lambda)：即posterior fontanelle癒合後形成。 

2.枕外粗隆(External occipital protuberance)：斜方肌Trapezius的起點，項靭帶ligamentum nuchae的附著處。

E.顱底

1.硬顎(hard palate)：為palatine process of Maxilla及horizontal plate of palatine bone組合而成。 

2.莖狀突(Styloid process)：為許多muscles的起點。 

3.頸動脈管道(Carotid canal)：內頸動脈internal carotid artery及交感神經纖維通過。 

F.顱窩

1.前顱窩(Anterior cranial fossa)：包括額骨frontal bone、篩骨ethmoid bone、蝶骨sphenoid bone。  

 

(1)篩骨雞冠(Crista galli of ethmoid bone)：大腦鐮(Falx cerebri)的附著處。  

(2)篩板上的嗅神經孔(Olfactory foramina in cribiform plate)：嗅神經olfactory nerve(CN 1)。  

(3)眼板(Orbital plate)。 

2.中顱窩(Middle cranial fossa)： 

(1)視神經孔(Optical foramen)：有optic nerve(CN II)及眼動脈(ophthalmic artery)通過。 

(2)蝶鞍(Sella turcica)：可區分為前側、中間及後側，內有腦下腺(hypophysis)。  

a.前側：鞍結節tuberculum sella。   

b.中間：腦下腺窩hypophyseal fossa。  

c.後側：鞍背dorsum sella。  

(3)眶上裂(superior orbital fissure)：蝶骨(sphenoid bone)小翼與大翼間的裂孔，有動眼神經oculomotor nerve(CN III)、滑車神經trochlear nerve(CN IV)、額神經frontal nerve(CN V₁的分支)、淚腺神經lacrimal nerve(CN V₁的分支)、鼻睫神經nasociliary nerve(CN V₁的分支)、外旋神經abducent nerve(CN VI)及眼靜脈和眼動脈的腦膜支。 

(4)圓孔(foramen rotundum)：內含上頜(顎)神經(maxillary nerve)(CN V2)。  

(5)卵圓孔(foramen ovale)：含下頜(顎)神經(mandibular nerve)(CN V3)。 

(6)棘孔(foramen spinosum)：含中腦膜動脈(middle meningeal artery)、下頜神經腦膜分支(meningeal branch of mandibular nerve)。  

(7)破裂孔(foramen lacerum)：含內頸動脈(internal carotid artery)、岩大神經(greater petrosal nerve)(CN VII)。  

(8)頸動脈管(carotid canal)：

 

  

  (9)海綿竇(Cavernous sinus)：在sella turcica兩側之venous space，內含internal carotid artery及CN VI，外壁側有CN III, CN IV, CN V1, CNV2通過。 

 

3.後顱窩(Posterior cranial fossa)：

六、腸胃道出血(Gastrointestinal bleeding)

 (一) 腸胃道出血的內科一般準則
A.   ABC：Airway、Breathing、Circulation。
B.    穩定vital sign(生命徵象)及積極急救(aggressive resuscitation)。
C.    和家屬良好的解釋及溝通。
D.   想辦法獲取詳細的病史及過去的用藥記錄。

(二) 定義：
A.   吐血(Hematernesis)：吐出紅色血或咖啡渣(Coffee ground)樣的東西。
B.    黑便(Melena)：解出黑色、黏黏的糞便。
C.    血便(Hematochezia)：從直腸解出鮮紅色的血。
D.   上消化道出血：Ligment of Treitz(十二指腸懸韌帶)以上的出血。
E.    下消化道出血：Ligment of Treitz以下的出血。

(三) 病因：
A.   上消化道出血：

1.   常見原因：

(1)潰瘍(胃或十二指腸)  

(2)胃炎(stress、alcohol、drug) 

(3)靜脈瘤(varices) 

(4)Mallory-Weiss tear(常發生在大量飲酒後劇烈嘔吐，造成食道與胃交界撕裂傷而大量吐血)。 

2.   不常見原因：

(1)食道炎 

(2)消化道血管異常增生(Angiodysplasia)或其他血管畸型(vascular malformation)(如遺傳性出血性之血管擴張症；HHT；Hereditary hemorrhagic telangiectasia) 

(3)胃或食道癌 

(4)十二指腸炎 

(5)膽道出血(hemobilia) 

(6)動脈十二指腸瘻管(Aortoduodenal fistula) 

(7)出血特異體質(Bleeding diathesis；包括醫原性iatrogenic)。

B. 下消化道出血：大量的下消化道出血，佔20%的急性消化道出血。

1. 常見原因：

(1)大腸憩室疾病(Diverticular disease) 

(2)消化道血管異常增生(Angiodysplasia) 

(3)發炎性大腸疾病(IBD; Inflammatory bowel disease)。

2.不常見原因：大腸直腸癌(colorectal carcinoma)或瘜肉(polyps)、缺血性腸疾病(ischemic bowel disease)、梅克爾憩室(Meckel’s diverticulum)、放射治療後腸炎(Post-irradiation enteritis)、痔瘡(Hemorrhoids)。

(1)梅克爾憩室(Meckel’s diverticulum)：

a. 梅克爾憩室是先天性胃腸道畸形中最常見的一種，為回腸遠端憩室(diverticulum of distal ileum)。 

b. 主要因胚胎發育過程中，卵黃管退化不全所形成的。 

c. 半數以上患者可出現異位黏膜組織，主要表現為腸套疊引起的腸梗阻(最為常見)、消化道出血。 

d. 梅克爾憩室屬真性憩室(a true congenital diverticulum)，具有與腸壁同樣的組織層次，其黏膜90%為回腸型。一半以上可出現異位黏膜組織，易出現在憩室開口處，以含有壁細胞的胃黏膜組織最常見，其次是胰腺組織，可發生潰瘍、出血、穿孔。 

e. 有症狀者多見2歲以下，男性：女性=2：1，以無痛性血便最為常見，一般無前驅症狀。 

f. 檢查：

(a)99mTc掃描(99mTc pertechnetate scan；高鎝酸鹽掃描)可發現異位胃黏膜憩室的位置。 

(b)大腸鏡(colonoscopy)檢查以明確其他腸道出血性疾病。 

(c)血管造影(colonoscopy)以瞭解初且位置及出血嚴重程度(assist in determining the location and severity of bleeding)。

(2)痔瘡(Hemorrhoids)：一般引起少量出血，大量出血的機會很低，除非病人有門靜脈高壓(portal hypertension 

(四) 臨床特徵

    A.消化道出血的間接症狀：眩暈(dizziness)、暈厥(fainting)、心搏過速(tachycardia)、 流冷汗(cold sweating)、休克(shock)、腹脹(abdominal fullness)、食慾不振(poor appetite)、意識改變(conscious change)。

   B.一旦懷疑消化道出血，可利用vital sign評估出血量：

1. 直立血液動力學的攺變(Orthostatic hemodynamic change)：

(1)blood loss約佔全身血量的10~ 20%。

(2)一般收縮壓(systolic pressure)每下降10mmHg，約增加心跳15bpm。

(3)收縮壓下降10mmHg，出血量約1000ml。

2. 平躺的低血壓(Supine hypotension)：blood loss大於全身血量20%以上。 

3. 若血液容積尚來不及對失血作出調整，Hb可能正常，也可能讓你嚴重低估失血量。這種調整可能需要24小時才能達成。 

4.從胃中發現鮮血通常表示正在活動性出血；發現暗色血則表示出血速率較慢。不過，在很酸的環境下，鮮血只要數秒鐘就可轉成深色的血色素(Hematin)。

(五)診斷方法(Diagnosis Approach)

   A.病史：仔細地詢問病史通常有助於找出出血的位置及原因。

1.吐血或像咖啡渣的東西，表示出血點在上消化道。 

2.有流鼻血或咳血的病史，暗示出血點可能不是在腸胃道。 

3.嘔吐物中沒有血或咖啡渣(coffee ground)，但解黑便或直腸出血並不能排除出血點是在上消化道，因為出血可能在嘔吐之前就停了，或是出血直接流入十二指腸，未能逆流回胃。不過，若胃內容物中有膽汁表示十二指腸的東西有逆流回胃。 

4.黑便通常表示出血點在中段橫結腸之近端。 

5.直腸解出鮮血通常表示出血點在大腸較遠端。不過，若出血量夠大，又能快速通過腸道，上消化道出血也可以造成直腸出血，果真如此，生命跡象會快速惡化。 

6.雖然多數因潰瘍而出血的病人，之前都有潰瘍病史；但有10%的潰瘍病例的最早表現就是出血。潰瘍不再疼痛往往預告即將發作出血。 

7.服用某些特定藥物之病史暗示發生潰瘍病變的機率昇高。有力證據顯示salicylates會引起潰瘍。其他如phenylbutazone，非類固醇抗發炎藥(NSAID)，類固醇也可能造成出血。 

8.有肝硬化病史表示食道靜脈曲張出血機率甚高。不過，某些研究指出約50%的肝硬化病人出血病灶並不是食道靜脈曲張。 

9.有些人吃肉之後大便就會變成紅色。此外吃入鐵劑、含bismuth的藥物(如peptobismol)(解痙止瀉藥)、或活性炭(charcoal)也可能造成黑便。 

10.正在使用 抗凝血治療的病人往往找不到出血源。不過仍然必須檢查以圖找出來源，尤其是抗凝血藥物在"治療濃度範圍"之內時。 

B. 理學檢查(Physical examination)

1.一開始的檢查應限定於：找出有無大量出血，或生命跡象有無惡化。 

2.特別注意下列事項： 

(1)生命跡象：姿勢變化是否造成脈搏及血壓變化。 

(2)皮膚：慢性肝病常有血管蜘蛛瘤、紅掌、黃疸；Peuz-Jeghers syndrome在嘴唇有色素斑；遺傳性出血性微血管擴張(Hereditary hemorrhagic telangiectasia)在臉、手掌、腳掌、口或鼻黏膜會有微血管擴張；出血病變有紫斑或點狀出血；發炎性大腸病變(IBD)有紅斑結節(erythema nodosum)。 

(3)ENT：可能是流鼻血。 

(4)腹部：肝硬化會有肝脾腫大、腹水、蛇女頭(caput medusae)；潰瘍或胃炎會有上腹壓痛；Crohn's症或惡性腫瘤可能摸得到腫塊。 

(5)直腸檢查：要檢查腫塊、痔瘡、肛裂(fissures)以確定有直腸出血或黑便。應記住，在出血已停止數日之後，大便仍可呈柏油狀，潛血亦可能為陽性。

C.診斷檢查(Diagnosis examination)

1.一開始的實驗室檢查應包括： 

(1)CBC  

(2)凝血試驗(prothrombin time, partial thromboplastin time, 血小板計數) 

(3)肝功能檢查 

(4)某些病例要驗電解質，尤其是有嘔吐或腹瀉、或像肝病。 

(5)血中Creatinine、BUN、血糖。 

(6)血型及交叉試驗。無論何時何刻，最少要有3單位血備用。

2.插一根夠粗的鼻胃管，就算只有直腸流出鮮血也要插。注意從胃抽出來的東西有無膽汁。如果30分內沒有抽出血或像咖啡渣的東西，可將該管拔掉。要是有血，管子要留置以便灌洗。雖然灌洗未能證實可減少出血，但它有助於清洗上消化道的血，以便進一步檢查。 

3.其他檢查則視醫師手邊的設備： 

(1)胃鏡(Panendoscopy)：許多上消化道出血的病人都會早早作胃鏡，由於它很準確，易作(床邊可作)、安全、可作治療(注射、燒灼、靜脈曲張出血)，因此是檢查首選。通常會等到生命跡象穩定(當然要先給一些急救治療)、胃中的血塊也以鼻胃管清理掉之後才作。在許多病例中，等過這段時間之後，出血速率已經自己慢下來。此時便可實施內視鏡。不過，若出血仍繼續，特別是有考慮要開刀的病人，則無論如何要儘快作內視鏡。有經驗的醫師作胃鏡相當安全。絕對或相對禁忌症有：昏迷、無法合作的病人、或有嚴重頸關節炎者。 

(2)上消化道攝影(UGI series)：比起胃鏡來，在診斷上消化道出血方面較不敏感，但病人較易忍受。除非生命跡象很穩定，否則不應作上消化道攝影。若沒有胃鏡或有禁忌症時，此檢查是道選。 

(3)診斷上消化道出血時，很少需要作血管攝影(arteriography)。通常只留給連續大量出血(一分鐘最少0.5到1.0mL)，且其他檢查都已失敗的病人。不過，更常見的情況是：連續出血的上消化道出血病人，其他檢查呈陰性，輸了5到6單位的血之後，會被送去剖腹探查。 

(4)以氣球管填塞胃或食道(如Sengstaken-Blakemore管)：有時對疑有靜脈曲張的病人可作診斷及治療。 

(5)若出血可能在下消化道(如：便血且鼻胃管抽吸正常)，應該作直腸乙狀結腸鏡。若此檢查還是陰性，建議可觀察一段時間，此時段內必要時可輸血。若出血持續，病人血行動力學穩定，technetium 99m-標記的RBC核醫掃描可能有助於找出血源。若掃描結果陽性，可考慮作血管攝影或大腸鏡，進一步定位、甚至可作治療。若掃描還是陰性，準備充份之後通常還是要作大腸鏡。 

(6)若出血量實在非常大，需要緊急作血管攝影(定位加治療，即栓塞，或注射vasopressin)。就算無法成功止血，能找出什麼地方出血，對外科醫師也有很大的幫忙，因為外科手術也許無法避免。大量的下消化道出血時，作大腸鏡有時會有用，前提是能口服電解質溶液，並快速準備好作大腸鏡。