六、腸胃道出血(Gastrointestinal bleeding)

 (一) 腸胃道出血的內科一般準則
A.   ABC：Airway、Breathing、Circulation。
B.    穩定vital sign(生命徵象)及積極急救(aggressive resuscitation)。
C.    和家屬良好的解釋及溝通。
D.   想辦法獲取詳細的病史及過去的用藥記錄。

(二) 定義：
A.   吐血(Hematernesis)：吐出紅色血或咖啡渣(Coffee ground)樣的東西。
B.    黑便(Melena)：解出黑色、黏黏的糞便。
C.    血便(Hematochezia)：從直腸解出鮮紅色的血。
D.   上消化道出血：Ligment of Treitz(十二指腸懸韌帶)以上的出血。
E.    下消化道出血：Ligment of Treitz以下的出血。

(三) 病因：
A.   上消化道出血：

1.   常見原因：

(1)潰瘍(胃或十二指腸)  

(2)胃炎(stress、alcohol、drug) 

(3)靜脈瘤(varices) 

(4)Mallory-Weiss tear(常發生在大量飲酒後劇烈嘔吐，造成食道與胃交界撕裂傷而大量吐血)。 

2.   不常見原因：

(1)食道炎 

(2)消化道血管異常增生(Angiodysplasia)或其他血管畸型(vascular malformation)(如遺傳性出血性之血管擴張症；HHT；Hereditary hemorrhagic telangiectasia) 

(3)胃或食道癌 

(4)十二指腸炎 

(5)膽道出血(hemobilia) 

(6)動脈十二指腸瘻管(Aortoduodenal fistula) 

(7)出血特異體質(Bleeding diathesis；包括醫原性iatrogenic)。

B. 下消化道出血：大量的下消化道出血，佔20%的急性消化道出血。

1. 常見原因：

(1)大腸憩室疾病(Diverticular disease) 

(2)消化道血管異常增生(Angiodysplasia) 

(3)發炎性大腸疾病(IBD; Inflammatory bowel disease)。

2.不常見原因：大腸直腸癌(colorectal carcinoma)或瘜肉(polyps)、缺血性腸疾病(ischemic bowel disease)、梅克爾憩室(Meckel’s diverticulum)、放射治療後腸炎(Post-irradiation enteritis)、痔瘡(Hemorrhoids)。

(1)梅克爾憩室(Meckel’s diverticulum)：

a. 梅克爾憩室是先天性胃腸道畸形中最常見的一種，為回腸遠端憩室(diverticulum of distal ileum)。 

b. 主要因胚胎發育過程中，卵黃管退化不全所形成的。 

c. 半數以上患者可出現異位黏膜組織，主要表現為腸套疊引起的腸梗阻(最為常見)、消化道出血。 

d. 梅克爾憩室屬真性憩室(a true congenital diverticulum)，具有與腸壁同樣的組織層次，其黏膜90%為回腸型。一半以上可出現異位黏膜組織，易出現在憩室開口處，以含有壁細胞的胃黏膜組織最常見，其次是胰腺組織，可發生潰瘍、出血、穿孔。 

e. 有症狀者多見2歲以下，男性：女性=2：1，以無痛性血便最為常見，一般無前驅症狀。 

f. 檢查：

(a)99mTc掃描(99mTc pertechnetate scan；高鎝酸鹽掃描)可發現異位胃黏膜憩室的位置。 

(b)大腸鏡(colonoscopy)檢查以明確其他腸道出血性疾病。 

(c)血管造影(colonoscopy)以瞭解初且位置及出血嚴重程度(assist in determining the location and severity of bleeding)。

(2)痔瘡(Hemorrhoids)：一般引起少量出血，大量出血的機會很低，除非病人有門靜脈高壓(portal hypertension 

(四) 臨床特徵

    A.消化道出血的間接症狀：眩暈(dizziness)、暈厥(fainting)、心搏過速(tachycardia)、 流冷汗(cold sweating)、休克(shock)、腹脹(abdominal fullness)、食慾不振(poor appetite)、意識改變(conscious change)。

   B.一旦懷疑消化道出血，可利用vital sign評估出血量：

1. 直立血液動力學的攺變(Orthostatic hemodynamic change)：

(1)blood loss約佔全身血量的10~ 20%。

(2)一般收縮壓(systolic pressure)每下降10mmHg，約增加心跳15bpm。

(3)收縮壓下降10mmHg，出血量約1000ml。

2. 平躺的低血壓(Supine hypotension)：blood loss大於全身血量20%以上。 

3. 若血液容積尚來不及對失血作出調整，Hb可能正常，也可能讓你嚴重低估失血量。這種調整可能需要24小時才能達成。 

4.從胃中發現鮮血通常表示正在活動性出血；發現暗色血則表示出血速率較慢。不過，在很酸的環境下，鮮血只要數秒鐘就可轉成深色的血色素(Hematin)。

(五)診斷方法(Diagnosis Approach)

   A.病史：仔細地詢問病史通常有助於找出出血的位置及原因。

1.吐血或像咖啡渣的東西，表示出血點在上消化道。 

2.有流鼻血或咳血的病史，暗示出血點可能不是在腸胃道。 

3.嘔吐物中沒有血或咖啡渣(coffee ground)，但解黑便或直腸出血並不能排除出血點是在上消化道，因為出血可能在嘔吐之前就停了，或是出血直接流入十二指腸，未能逆流回胃。不過，若胃內容物中有膽汁表示十二指腸的東西有逆流回胃。 

4.黑便通常表示出血點在中段橫結腸之近端。 

5.直腸解出鮮血通常表示出血點在大腸較遠端。不過，若出血量夠大，又能快速通過腸道，上消化道出血也可以造成直腸出血，果真如此，生命跡象會快速惡化。 

6.雖然多數因潰瘍而出血的病人，之前都有潰瘍病史；但有10%的潰瘍病例的最早表現就是出血。潰瘍不再疼痛往往預告即將發作出血。 

7.服用某些特定藥物之病史暗示發生潰瘍病變的機率昇高。有力證據顯示salicylates會引起潰瘍。其他如phenylbutazone，非類固醇抗發炎藥(NSAID)，類固醇也可能造成出血。 

8.有肝硬化病史表示食道靜脈曲張出血機率甚高。不過，某些研究指出約50%的肝硬化病人出血病灶並不是食道靜脈曲張。 

9.有些人吃肉之後大便就會變成紅色。此外吃入鐵劑、含bismuth的藥物(如peptobismol)(解痙止瀉藥)、或活性炭(charcoal)也可能造成黑便。 

10.正在使用 抗凝血治療的病人往往找不到出血源。不過仍然必須檢查以圖找出來源，尤其是抗凝血藥物在"治療濃度範圍"之內時。 

B. 理學檢查(Physical examination)

1.一開始的檢查應限定於：找出有無大量出血，或生命跡象有無惡化。 

2.特別注意下列事項： 

(1)生命跡象：姿勢變化是否造成脈搏及血壓變化。 

(2)皮膚：慢性肝病常有血管蜘蛛瘤、紅掌、黃疸；Peuz-Jeghers syndrome在嘴唇有色素斑；遺傳性出血性微血管擴張(Hereditary hemorrhagic telangiectasia)在臉、手掌、腳掌、口或鼻黏膜會有微血管擴張；出血病變有紫斑或點狀出血；發炎性大腸病變(IBD)有紅斑結節(erythema nodosum)。 

(3)ENT：可能是流鼻血。 

(4)腹部：肝硬化會有肝脾腫大、腹水、蛇女頭(caput medusae)；潰瘍或胃炎會有上腹壓痛；Crohn's症或惡性腫瘤可能摸得到腫塊。 

(5)直腸檢查：要檢查腫塊、痔瘡、肛裂(fissures)以確定有直腸出血或黑便。應記住，在出血已停止數日之後，大便仍可呈柏油狀，潛血亦可能為陽性。

C.診斷檢查(Diagnosis examination)

1.一開始的實驗室檢查應包括： 

(1)CBC  

(2)凝血試驗(prothrombin time, partial thromboplastin time, 血小板計數) 

(3)肝功能檢查 

(4)某些病例要驗電解質，尤其是有嘔吐或腹瀉、或像肝病。 

(5)血中Creatinine、BUN、血糖。 

(6)血型及交叉試驗。無論何時何刻，最少要有3單位血備用。

2.插一根夠粗的鼻胃管，就算只有直腸流出鮮血也要插。注意從胃抽出來的東西有無膽汁。如果30分內沒有抽出血或像咖啡渣的東西，可將該管拔掉。要是有血，管子要留置以便灌洗。雖然灌洗未能證實可減少出血，但它有助於清洗上消化道的血，以便進一步檢查。 

3.其他檢查則視醫師手邊的設備： 

(1)胃鏡(Panendoscopy)：許多上消化道出血的病人都會早早作胃鏡，由於它很準確，易作(床邊可作)、安全、可作治療(注射、燒灼、靜脈曲張出血)，因此是檢查首選。通常會等到生命跡象穩定(當然要先給一些急救治療)、胃中的血塊也以鼻胃管清理掉之後才作。在許多病例中，等過這段時間之後，出血速率已經自己慢下來。此時便可實施內視鏡。不過，若出血仍繼續，特別是有考慮要開刀的病人，則無論如何要儘快作內視鏡。有經驗的醫師作胃鏡相當安全。絕對或相對禁忌症有：昏迷、無法合作的病人、或有嚴重頸關節炎者。 

(2)上消化道攝影(UGI series)：比起胃鏡來，在診斷上消化道出血方面較不敏感，但病人較易忍受。除非生命跡象很穩定，否則不應作上消化道攝影。若沒有胃鏡或有禁忌症時，此檢查是道選。 

(3)診斷上消化道出血時，很少需要作血管攝影(arteriography)。通常只留給連續大量出血(一分鐘最少0.5到1.0mL)，且其他檢查都已失敗的病人。不過，更常見的情況是：連續出血的上消化道出血病人，其他檢查呈陰性，輸了5到6單位的血之後，會被送去剖腹探查。 

(4)以氣球管填塞胃或食道(如Sengstaken-Blakemore管)：有時對疑有靜脈曲張的病人可作診斷及治療。 

(5)若出血可能在下消化道(如：便血且鼻胃管抽吸正常)，應該作直腸乙狀結腸鏡。若此檢查還是陰性，建議可觀察一段時間，此時段內必要時可輸血。若出血持續，病人血行動力學穩定，technetium 99m-標記的RBC核醫掃描可能有助於找出血源。若掃描結果陽性，可考慮作血管攝影或大腸鏡，進一步定位、甚至可作治療。若掃描還是陰性，準備充份之後通常還是要作大腸鏡。 

(6)若出血量實在非常大，需要緊急作血管攝影(定位加治療，即栓塞，或注射vasopressin)。就算無法成功止血，能找出什麼地方出血，對外科醫師也有很大的幫忙，因為外科手術也許無法避免。大量的下消化道出血時，作大腸鏡有時會有用，前提是能口服電解質溶液，並快速準備好作大腸鏡。