01肝功能異常

 A.   Abnormal liver function

1.   肝功能異常評估：

2.   基本評估方式

(1)   抽血檢HBsAg，Anti-HCV

(2)   安排腹部超音波檢查

(3)   確認患者之體型及計算其BMI (Body Mass Index)

(4)   詢問其用藥病史

B.    黃疸

1.   定義：

(1)   黃疸(jaundice)是由於Bilirubin代謝障礙而引起血中Bilirubin升高，導致皮膚、鞏膜、黏膜呈現黃色表徵。當血清總膽紅素在1～2mg/dl(17.1～34.2μmol/L)，肉眼看不出黃疸時 稱隱性黃疸；當血清總膽紅素濃度>3mg/dl時，臨床上稱為顯性黃疸。肝臟與膽道疾病是最常引起黃疸的原因，其他如血液病、胰臟病、產科疾病、新生兒疾病等也可出現黃疸。

(2)   一般來說，病童的臉會先開始變黃（可能是臉部皮膚壓力較小的原因），然後是軀幹，最後才是手腳變黃。新生兒的皮膚較不容易出現黃色，常要超過5毫克才看得出來；而在兒童時期，膽色素若超過2毫克，則黃疸就很明顯了。

(3)   黃疸對一個月內的新生兒來說是很常見的，足月嬰兒在第一週時，約50％有黃疸；早產兒有黃疸的比例，則高達70％。

(4)   皮膚黃中泛綠?、鞏膜（sclera）呈現黃色(total BIL > 3.0 mg/dL)、日光照射不到的身體部位沒有黃疸現象?皮膚泛黃僅分佈於手掌、腳掌及前額?

2.   病因：

(1)   溶血性黃疸：引起RBC大量破壞而造成溶血的疾病。常見有以下兩大類：

a.    先天性溶血性貧血：如Thalassemia、遺傳性球形紅血球增多症(Hereditary spherocytosis，HS)。

b.   後天性溶血性貧血：如 AIHA(Autoimmune hemolytic anemia)、PNH (paroxysmal nocturnal hemoglobinuria)、G6PD、輸錯血型後溶血、hemolytic disease of newborn、falciparum malaria、Primaquine藥物、蛇毒等。

(2)   肝細胞性黃疸：因肝細胞大面積的損害而引起黃疸，如viral hepatitis、中毒性及藥物性肝炎、原發性與繼發性 liver Ca、Leptospirosis鉤端螺旋體病、肝硬化等。

(3)   阻塞性黃疸：根據阻塞的部位可分為肝外膽管阻塞及肝內膽管阻塞：

a.    引起肝外膽管阻塞疾病，有膽總管結石、狹窄、蛔蟲堵塞，腫瘤壓迫膽道，以及先天性膽道閉鎖等。

b.   肝內膽管阻塞常見於結石、癌栓、藥物(如Chlopromazine、testosterone所致)、PBC等。

(4)   先天性非溶血性黃疸：先天性膽紅素代謝缺陷病，多見於嬰幼兒和青年，常有家族史。前二者屬於I-BIL血症，後二者屬於D-BIL血症：

a.    Gilbert syndrome：當禁食才發生黃疸則可能患有Gilbert syndrome。本病因基因突變，引起肝細胞微粒體(microsome)中葡萄糖醛酸轉移酶(UDP- glucuronosyltransferase)不足才導致黃疸。除黃疸表現與血清I-BIL增高(<6mg/dl)外，其他肝功能試驗正常，膽囊顯影良好，肝活體組織檢查正常。

b.   Crigler-Najjar syndrome：因是肝細胞微粒體內UDP-glucuronosyltransferase 缺乏， I-BiL 不能轉化為 D-BiL 。

(a)   重者(type 1型)：血 I-BiL 很高 (> 20m g/dl) ，因與腦脂肪組織有極強的親和力，容易造成 kernicterus，多見於新生兒，預後差，多在 1 歲內死亡。

(b)   輕者(type 2型)：因部分UDP- glucuronosyltransferase活性下降，血中 I-BiL 約 6~ 25m g/dl ，故預後較重型者好。

c.    Rotor syndrome：因是肝細胞對 I-BiL 以及 D-BiL 排泌均有障礙所致，所以血清中 I-BiL 以及 D-BiL 都增高； ICG 排泄試驗減低；膽囊造影大多顯影良好，少數也有不顯影；肝內無色素顆粒沉著，肝活體組織檢查正常。預後一般良好。

d.   Dubin-Johnson syndrome ：是因為先天性代謝缺損，引起 I-BiL 轉化為 D-BiL後，D-BiL 的轉運及排泌功能發生障礙，故血清 D-BiL 增高；膽囊造影不顯影；腹腔鏡下觀察，肝呈現綠黑色；肝活組織檢查可見肝細胞內有彌漫的褐色顆粒沉著。預後良好。

3.   診斷：

(1)   Urine Routine：檢測尿中尿膽原 (Urobilinogen) 與膽紅素 (Bilirubin) 。

a.    溶血性黃疸： Urobilinogen 顯著增加，尿Bilirubin(-)

b.   肝細胞性黃疸： Urobilinogen 增加、正常或減少 ( 主要看有無肝內膽汁鬱積而定 ) ，而尿Bilirubin(+)

c.    阻塞性黃疸： Urobilinogen 減少甚至缺乏 ( 看梗阻程度而定 ) ，而尿 Bilirubin 顯著增加。

(2)   CBC與Bilirubin

a.    溶血性黃疸：血紅素 (Hb) 與 RBC 數目均降低，周邊血液抹片中網狀紅血球數目增加，可看見 RBC 碎片，骨髓象中紅血球系統顯著增生旺盛，血清中 I-BiL 升高；反之，若 CBC 正常時，則要考慮藥物或其他先天性無法產生 D-BiL 的疾病。另外， Thalassemia 時，紅血球脆性↓，Hereditary spherocytosis 時，紅血球脆性↑；AIHA 或 hemolytic disease of newborn 時，Coombs Test(+) 。

(3)   生化檢查：

a.    血清酶學檢查 AST、ALT、ALK-P、r-GT

b.   血清蛋白與蛋白電泳

c.    血清膽固醇及脂蛋白-x(LP-X) 測定

d.   凝血酶原時間測定 (Prothrombin time，PT) ：主要是為了區別肝細胞性或膽汁淤積所造成高膽紅素血症。

e.    鑑別診斷

(a)   AST和 ALT↑，提示肝細胞損傷。

Ø 酒精性肝炎：AST/ALT>2，且AST<300U/L。

Ø 病毒性肝炎或藥物性肝炎：ALT>AST，且AST、ALT皆>500U/L。

(b)   ALK-P和r-GT↑，提示膽汁淤積。

Ø 當阻塞性黃疸：ALK-P>正常值上限5倍以上。

(c)   白蛋白與PT：評估肝損傷嚴重程度與判斷預後好壞。

(4)   免疫學檢查：A 、B 、C 、D 、E型病毒性肝炎的抗原 - 抗體系統 ( 病原標誌物 ) 檢測，有助於各型肝炎病原學的診斷

a.    若臨床上懷疑病毒性肝炎，可以先測 HAV IgM 、 HBsAg 和 HBcAb 、 HCV RNA 。若正常再測其他項目。

b.   若懷疑是CMV或EBV感染，可以測 CMV DNA 或 EBV capside Ag

c.    當Globulin異常上升，考慮自体免疫疾病時，可以測 ANA 、SMA 、LKM(liver-kidney microsomal antibody) 、SPEP(serum protein electrophoresis) 。

d.   若懷疑是PBC(Primary biliary cirrhosis) ，可加測 AMA(antimitochondria antibody) 。

e.    若懷疑是Wilson's disease，可以測 ceruloplasmin 作為初篩。

(5)   超音波檢查：黃疸的鑒別診斷中是重要的檢查方法，甚至是首選的檢查方法。主要檢查膽道有無擴張，藉以區分肝內膽汁淤積或肝外膽汁淤積，後者會膽管擴張。也可除外有無膽囊結石、腹水、肝臟腫瘤。 Doppler 可以檢查肝靜脈和門脈循環的好壞。

(6)   CT和ERCP：主要是偵測膽道內異常。CT 可以偵測腹腔內腫瘤、囊腫、淋巴病變。

(7)   放射性核醫膽道掃描 (HIDA Scan)：懷疑及性膽囊炎但超音波正常時可以使用。另外，若只有膽道顯影，但膽囊不顯影時，則表示有膽囊管阻塞。

(8)   腹腔鏡檢查與肝穿刺活體組織切片檢查。