(一) 定義：
A.
噁心(Nausea)：想吐的衝動。
1.
作嘔(Retching)：嘔吐之前的痙癴呼吸動作。
2.
乾嘔(Dry heaves)：作嘔之後未吐出夠量的嘔吐物。
B.
嘔吐(Vomiting)：應與胃食道逆流區別，胃食道逆流指少量的胃/十二指腸或食道內容物噴出, 之前不會噁心，也不會伴隨腹肌運動。
(二) 病因：
A.
噁心及嘔吐的病因：
1.
神經性：⑴偏頭痛Migraine。⑵內耳疾病(Meniere’s症、暈車或暈船)。⑶大腦病灶(尤其是顱內壓會昇高者)。
2.
心理性：⑴情緒或環境的壓力。⑵偷偷摸摸的(surreptitious)嘔吐(常與暴食症Bulimia合併出現)。⑶週期性嘔吐(嬰兒與兒童)。
3.
新陳代謝與內分泌：⑴腎衰竭。⑵代謝性酸血症。⑶藥物及化學物。⑷電解質異常(低血鈉hyponatremia、高血鉀hyperkalemia、高血鈣hypercalcemia)。⑸肝衰竭。⑹甲狀腺功能低下。⑺腎上腺功能不全。⑻懷孕。⑼食物過敏。⑽糖尿病。
4.
消化道：
(1)
胃/十二指腸：⑴消化性潰瘍peptic ulcer。⑵胃出口阻塞gastric outlet obstruction。⑶胃弛緩(Gastric
atony)。⑷胃手術後。
(2)
胃腸：⑴腸胃炎，包括食物中毒food poisoning。⑵闌尾炎appendicitis。⑶腸阻塞intestinal obstruction。⑷麻痺性腸阻塞paralytic
ileus。
(3)
肝膽：⑴膽囊炎cholecystitis及膽結石cholelithiasis。⑵急性肝炎。⑶肝硬化liver cirrhhosis。
(4)
胰：⑴急性胰臟炎。⑵胰臟癌。
(5)
腹膜：⑴腹膜炎peritonitis。⑵腹膜癌擴散carcinomatosis。
5.
其他：⑴急性發燒病症Acute febrile illness。⑵心肌梗塞。⑶充血心衰竭。⑷肺阻塞(COPD)。⑸反射(如腎、大腸、輸卵管炎salpingitis)。
B.
噁心而不嘔吐：尿毒、放射治療、酒癮者、肝病、高血鈣、懷孕、或各種藥物之副作用(如digitalis、Opiates、抗生素、口服避孕藥)。
C.
健康人若持續覺得噁心，通常是心理因素。
D.
嘔吐可能源自急性或慢性疾病、功能性或神經性病變。
E.
嘔吐可能是腹部急症或嚴重全身疾病的第一個徵象。
F.
在日常臨床應用上，最常見的噁心及嘔吐病因就是急性腸胃炎、會發燒的全身性疾病、藥物作用、及腸胃道疾病。
(三) 臨床特徵
A.
噁心及嘔吐很少是單獨現象，通常會伴隨其他症狀及徵象。
B.
偏頭痛發作前常會噁心及嘔吐。
C.
大腦內病變造成的頭痛，尤其是顱內壓會昇高者，有時會合併嘔吐，其特徵是射出型(projectile)的嘔吐。
D.
內耳迷路疾病的典型表現是眩暈(vertigo)、噁心及嘔吐。
E.
一早還沒吃東西就開始嘔吐，可見於懷孕、酒癮者、尿毒症、老菸槍的肺阻塞，有時只是心理精神症狀。
F.
精神性嘔吐至少會有下列特徵之一：
1.
嘔吐病史很長。
2.
雖然會嘔吐，卻還能維持足夠營養(除了厭食症之外)。
3.
吃東西時吐，或吃完之後很短的時間內就嘔吐。
4.
偷偷摸摸的(surreptitious)嘔吐，通常是自己催吐。
5.
有精神問題的證據(如焦慮、憂鬱)。
G.
延遲並反覆至餐後1小時或更久的嘔吐，吐出物中包含大量胃內容物(食物顆粒)，通常表示食物滯留於胃。
H.
食道阻塞應表現為逆流(regurgitation)而非嘔吐。
I.
嘔吐物的特徵可提供診斷病因的線索
1.
味道：嘔吐物若帶刺激性的酸味，表示其中有鹽酸，實驗室可輕易確定此推測。若為糞味，則是腸阻塞或胃-大腸瘻管的特徵。但有時也可見於麻痺性腸阻塞(paralytic ileus)。腐敗臭味則是胃內容物滯留後，細菌於中過度生長之跡象、或是嚴重胃癌壞死所發出的味道。
2.
成份：咖啡渣(coffee ground)或血狀嘔吐物來自上消化道。若反覆嘔吐，則吐出物中常有膽汁；看到膽汁表示胃出口仍暢通。胃開過刀之後，不太容易看吐出膽汁。吐出物中有食物顆粒在前段已經討論過。
J.
持續嘔吐可能有嚴重後果(如吸入性肺炎、脫水、電解質及酸鹼失衡，因食道-胃交撕裂而出血)。
(四) 診斷方法
A.
噁心及嘔吐病因很複雜，因此不可能有特別的診斷路徑可一體適用。
B.
評估噁心及嘔吐最重要的還是病史。尤其注意下列各項：
1.
嘔吐與進食的時間關係；嘔吐物的特徵；噁心及嘔吐的發作、時間及持續性。
2.
腸胃道疾病的過去及現在病史，或開刀史。
3.
有無特定的腸胃道症狀，如腹痛、吐血、便血、消化不良、心口灼熱、吞嚥困難、腹部水腫、黃疸、腹瀉及便秘。
4.
詢問可能會造成噁心及嘔吐的全身性疾病、或代謝性疾病的相關症狀。
5.
仔細詢問有無使用那些會引起噁心/嘔吐的藥物。
6.
體重減輕之病史。
7.
病人之精神及社會病史、背景資料；或精神疾病之相關症狀。
C.
身體檢查可提供器質性病變的證據
1.
發燒可能表示感染，但無特異性。
2.
神經異常、視乳頭水腫(papilledema)、意識改變都指出有中樞神經系統(CNS)的病變。
3.
腹痛病史、腹部檢查時有壓痛、腹脹、脾腫大、蠕動改變、腹部腫瘤，都表示病源可能在腸胃道。
4.
代謝性疾病亦可能由身體檢查診斷(如Addision’s症、甲狀腺亢進毒性)。
D.
單獨一次嘔吐發作，或最多發作個幾次噁心/嘔吐，合併食慾不振、疲累、癢、一點點發燒、腹部絞痛、腹瀉，身體檢查沒什麼發現，幾乎就可診為急性腸胃炎，不必作什麼檢查，因為此病通常自己會好。不過，若症狀持續，可能就需作些檢查。
E.
對所有持續或反覆噁心/嘔吐的病人，一開始的檢查應包括：CBC、尿檢、血中電解質、生化篩檢、血及尿中的amylase、動脈血氧分析(ABG)(若疑有酸鹼失衡時)、腹部X光、胸部X光、心電圖。
F.
若相信問題出在腸胃道(大多數持續或反覆的噁心/嘔吐都是腸胃問題)，便需作其他檢查。要選用何種檢查就看醫師的臨床判斷。例如胃液抽吸、食道胃十二指腸內視鏡(EGD)、鋇劑攝影、膽囊攝影、直腸乙狀結腸鏡、糞便潛血、寄生蟲、蟲卵、糞便培養。若有黃疸則需另一套檢查。
G.
選用其他的特別檢查則視初步臨床發現而定。但有時候作檢查只是用來排除某些診斷。例如：月經沒來之婦女檢孕、排除無法解釋之貧血病因的特別檢查。疑有甲狀腺亢進毒性時驗甲狀腺功能、頭顱X光、或其他排除大腸疾病的局部檢查。
沒有留言:
張貼留言